Demande d’inscription à une formation  
Délégation Provence et Corse   
  
FORMATION   	
Intitulé : CYTOMETRIE EN FLUX AVANCEE : DE L’ANALYSE INDIVIDUELLE DU PLANCTON AUX BASES DE DONNEES 
INTERNATIONALES - CytoExpert2022 	
Date : 4 - 7 octobre 2022 	
Lieu : Institut Méditerranéen d’Océanologie (MIO UMR 7294) -Station Marine d’Endoume, Marseille 	
  
IDENTITE DU DEMANDEUR   	
Nom :	Prénom :
	No matricule (pour les CNRS) :
	
Fonction exercée : (ex : responsable plateforme, électronicien, gestionnaire administratif ...) 

Tel. Pro : 	Adresse e-mail : 	
Statut        	
☐Enseignant-chercheur  	☐Ingénieur  	☐Technicien  	
☐ Administratif  	☐Doctorant  	☐Post-doctorant  	
☐ CDD  
Préciser la date de fin de contrat : 	☐Autre (préciser) : 	
Employeur si non CNRS : ☐Privé  	☐Public  	Nom :  	
  
IDENTITE DE L’UNITE  	 	
Intitulé de l’unité :       
	Code unité :

ATTENTES ET MOTIVATIONS  	
Décrire de façon complète et détaillée votre activité professionnelle actuelle et préciser ce que vous attendez de cette formation (sur votre activité actuelle ou sur l’évolution de votre emploi ou encore dans le cadre de votre projet professionnel) : 

 	
Formations déjà suivies dans ce domaine (formation initiale ou continue, expériences passées, autre) :

AVIS DU CORRESPONDANT FORMATION ET DU DIRECTEUR D’UNITE (obligatoire)
	
Avis et/ou commentaire du Correspondant Formation 

	Avis et/ou commentaire du directeur d’unité
/responsable de service

	
Nom et visa du correspondant formation
	Signature du directeur d’unité/responsable de service

Fait à …………… le

Signature du demandeur